HPV, diagnostico y tratamiento. Segunda entrega: 2/3

in #steemstem2 years ago (edited)
¡Hola a todos los amigos de la comunidad de Steemit! Mi nombre es María Karina Ruffino y soy médica con orientación en Dermatología, actualmente ejerciendo en mi país: Argentina.

En esta entrega, continuando con el capítulo anterior:caracteristicas generales del HPV les voy a contar sobre los métodos de diagnóstico y tratamientos para el HPV,que disponemos los dermatólogos.

Continuemos con este tema:

Métodos Diagnósticos:

Técnicas de inspección:

Simplemente se realiza por la observación de lesiones verrugosas en la región genitoanal de hombres y mujeres.
Lo puede realizar un médico experimentado tanto en el hombre y un ginecólogo en la mujer.

En pacientes del sexo femenino:

Prueba de Papanicolaou o citología vaginal:

Es un estudio mediante el cual, las células del cérvix, son tomadas por raspado, se examinan para descartar si existe un carcinoma de cuello uterino.

Colposcopía:

Técnica que permite examinar el cuello uterino, a través de un microscopio de baja potencia o luz, lo que aumenta el tamaño y por lo tanto mejora la visión del mismo, permitiendo detectar áreas anormales y tomar biopsias de ser necesario.

Fuente
Autor: Bobjgalindo

En pacientes del sexo masculino:

En el caso de la presencia de condilomas perianales, es fundamental realizar la interconsulta con el especialista en proctología, para descartar una probable evolución al carcinoma anal, el cual realizará una evaluación mediante un tacto rectal, y los siguientes estudios de ser requeridos.

Genitoscopía:

Es el estudio de la región genital masculina la cual esta comprendida por: (pene, uretra, escroto, pubis, región inguinal y perianal)

fuente
Imagen de dominio publico
Autor: Creado por la agencia gubernamental de EE. UU.

Se puede proceder con un periscopio o una lámpara de gran aumento, para observar las lesiones que se marcan con ácido acético al 5%.

Los elementos marcados tomaran un color blanquecino, aunque debemos saber diferenciarlas de otras lesiones que pueden simular el aspecto de un condiloma, no todas las lesiones que se marcan de blanco serán producidas por HPV, pueden corresponder a muchas patologías como: queratosis, liquen plano, carcinomas, melanomas amelanocíticos, hemorroides, moluscos contagiosos.

Antes de realizar este procedimiento debemos indicarle al paciente los métodos adecuados para preparar al mismo:
Dos días antes de la prueba, se debe lavar la región a explorar con lociones bicarbonatadas, para eliminar los residuos como detritus y descamación del glande, evitar colocar cualquier tipo de cremas locales (corticoides o antimicóticos).

Anoscopia:

La más utilizada es la “anoscopía de alta resolución”, es un estudio que permite observar la región anal y región inferior del recto, (los últimos 10cm del aparato digestivo específicamente)

Es realizado por un anoscopio, el cual utiliza luz fría, conectado a una cámara a través de fibra óptica y de esta forma poder observar, tomar fotografías o grabar las paredes del tracto digestivo inferior, siendo útil también para la toma de biopsia, para poder descartar neoplasias, este procedimiento es indoloro.

Rectosigmodeoscopía:

Se realiza con un rectosigmoideoscopio, el cual puede ser rígido o flexible. Esta técnica, sirve para observar a todo el intestino grueso (el recto y la porción distal del colon sigmoideo) Permite detectar la presencia de neoplasias entre otras patologías.

Biopsia:

Se realiza en ambos sexos, en el caso de que las lesiones sean muy grandes, atípicas pigmentadas y sangrantes y/o refractarias a los tratamientos convencionales, se procede mediante la técnica de bisturí, tomándola de la base de la lesión en el caso de que esta sea muy grande.

Antes de tomar una biopsia no se deben realizar topicaciones.

Otros métodos diagnósticos:

Si bien en la mayoría de los casos con los métodos anteriormente mencionados son suficientes para llegar al diagnóstico correcto, y debido a que la mayoría de los hospitales o clínicas presentan un presupuesto que esta al alcance para estas pruebas, existen otras situaciones en las cuales estos no son suficientes, aquí es necesario realizar diagnósticos virológicos, los cuales son mas costosos y necesitan de una infraestructura mayor.

Diagnostico virológico:


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¿En qué situaciones debemos recurrir a ellos?

Si se detectan lesiones premalignas o malignas severas por estos métodos podemos hacer los controles posteriores al tratamiento, cuyo objetivo es detectar la presencia de ADN viral en el tejido afectado, ya que está estimado como un factor de recidiva al ser un indicio o marcador de enfermedad recurrente o residual, esta tecnica se realiza 6 meses posteriores al tratamiento.

fuente

Otra indicación, seria en todos aquellos casos en los que la clínica y los estudios hitopatológicos sean discordantes o susciten a dudas, se debe recurrir entonces a estos métodos.
Las muestras pueden obtenerse a través de células ya sea por cepillado o hisopado o bien por medio de tejido fresco fijado

Clasificación

Técnicas que no utilizan amplificación de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR)

Hibridación in situ:

Se identifica el ADN viral en células o cortes histopatológicos fijados en un portaobjetos
Ventaja: rápida y accesible en cuanto a costos

Pueden detectarse alrededor de 10-100 copias de ADN viral por célula observando al mismo tiempo la estructura celular y del tejido pudiendo correlacionar de esta forma el diagnóstico histopatológico con la presencia de ADN.

Captura de Híbridos:

Lo que demuestra es si el virus que se obtuvo de la muestra es de alto o bajo riesgo.
Técnica: se extrae el ADN de las células o del tejido obtenido y es “hibridado” con dos mezclas de sondas correspondientes a los HPV de bajo y alto riesgo.
Rápido, sencillo y de bajo costo.
Sensibilidad: 2-5-75%
Especificidad mayor del 95%

Técnicas que emplean la amplificación genética por medio de PCR.

Se extrae ADN de la muestra obtenida clínicamente y se amplifica un fragmento del genoma de ADN por medio de Primers o aceleradores.
Esta técnica detecta a la mayoría de los serotipos que afectan el tracto genital, presentando una mayor sensibilidad y especificidad.
La desventaja es que es muy costosa, ya que requiere personal entrenado e infraestructura mayor

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Serología:

Se trata de detectar Anticuerpos antiHPV.
La menciono a titulo informativo ya que si bien se encuentra en desarrollo, en la práctica no es de gran utilidad clínica.

Tratamiento del HPV:

Existen en la actualidad, muchas modalidades terapéuticas, pero ninguna de las mismas es en si misma 100% efectiva, motivo por el cual se sugiere combinar los tratamientos detallados a continuación para aumentar su eficacia, dependiendo del profesional actuante la modalidad del mismo.
Las lesiones poseen diferentes tratamientos, dependiendo del estado clínico, inmunológico del paciente, edad, tamaño y evolución.
Objetivo:
Erradicar las lesiones clínicas, si bien a través de estos procedimientos se disminuye la infectividad no erradica el ADN del virus completamente.

Modalidades terapéuticas:

Tratamientos realizados en el consultorio por el médico:

Metodos Químicos:

Acido Tricloroacético:

Se aplica en solución a diferentes concentraciones 50-70-90%(según el caso), produciendo la destrucción de queratina y este es su mecanismo de acción, las topicaciones se realizan una vez por semana, deben ser enjuagadas a las 24 horas. Permitido en mujeres embarazadas Efectos adversos: ardor, dolor, irritación, úlceras, cicatrizaciones defectuosas

Podofilino:

Las concentraciones utilizadas son del 25-50% en tintura de benjuí, igual que en el caso anterior se aplica semanalmente realizándose una limpieza posterior a las 24 horas para neutralizar su efecto,tanto en el caso del tricloroacético como en el del podofilino se necesitan varias sesiones las cuales son indefinidas dependiendo de la evolución del tratamiento. Su acción radica en el poder citotóxico es decir inhibiendo la replicación celular. Contraindicado en embarazos Efectos adversos: Ardor, ulceración, se aplica semanalmente y se realiza una limpieza a las 24 horas, se necesitan varias sesiones para obtener resultados, dependiendo de la evolución de cada paciente.

Candidina:

Es utilizada en verrugas periungulares, se aplica en forma intralesional durante 3 sesiones aproximádamente. Esta compuesto por un extracto purificado de Candida Albicans que puede utilizarse pura o diluida al 50% en lidocaína. No se han observado secuelas.

Interferon alfa-beta-gama:

Puede utilizarse solo (es decir en monoterapia) o en combinación con otros tratamientos. Se aplica una vez por semana, en forma intralesional, sistémica y/o regional. La tasa de recaída es mayor que la de otros métodos.

Bleomicina:

Al igual que en el método anterior,se aplica en forma intralesional hasta lograr el blanqueamiento de las verrugas. Las concentraciones utilizadas son entre 0.25-1% Acción antiviral, citotóxica y antibacteriana. Puede producir dolor que puede manifestarse hasta el tercer día posterior a la aplicación.

Metodos físicos:

Crioterapia:

Produce la destrucción de las lesiones por medio del frío (criocitólisis), se utiliza nitrógeno líquido en forma de spray o hisopo a muy bajas temperaturas, estimulando la respuesta inmune. Efectos adversos: dolor, ardor, eritema, edema, inflamación, producción de ampollas,cicatrizaciones las cuales pueden producir estenosis especialmente en las áreas donde la afección es muy extensa. Se aplica 1 vez por semana o cada 15 días, las lesiones deben ser congeladas durante 5-15” durante 1-3 ciclos en cada sesión. La eliminación de la infección se produce en un 80% de los casos con un índice de recaidas de alrededor del 30%, las cuales se deberían a la persistencia de la infección por el ADN del virus, por lo que se concluye nuevamente que lo mejor es usar técnicas combinadas. Se puede utilizar en cualquier lugar a excepción de la vagina ya que existen riesgos de perforación. Su utilización es apta para embarazadas o niños.

Cirugia:

Se utiliza dependiendo del número, tamaño y localización de las lesiones. Se aplica anestesia y se realiza la escisión quirúrgica con tijera o bisturí, podrían quedar cicatrices.

Láser:

Su uso esta indicado en lesiones de mucha extensión, recurrentes.

Los mas utilizados son los de Dióxido de Carbono o Nd_Yag.
Su uso esta permitido en embarazadas.

Tratamientos realizados por el paciente en su domicilio:

Imiquimod:

Es un estimulador de la respuesta inmune (inmunoestimulador) con efecto antitumoral y antiviral.
Se utiliza en forma de crema del 3-5% desde una a dos veces por semana, durante 10 semanas, la aplicación debe ser durante la noche, y se remueve entre las 6 y 8 horas con agua.
Los efectos adversos son mínimos y en general se toleran bastante bien: dolor, enrojecimiento, ardor,edemas y en muy pocos casos producción de lceras.

5-fluorouracilo:

Esta medicación se utiliza en forma local , presentando un efecto quimioterápico y es muy útil en aquellas verrugas localizadas en mucosa genitoanal, tanto en el sexo femenino como en el masculino.
Se utiliza en concentraciones del 3-5% en crema durante una a dos veces por semana y se retira con agua a las 8 horas.
Muy utilizadas en verrugas ubicadas en el conducto anal y genitourinario.
No se han observado resultados exitosos.

Podofilotoxina al 0.5%:

Es un derivado de la podofilina pero el riesgo de toxicidad es menor. No apto para embarazadas.

Acido Salicílico:

Se usa solo o combinado con ácido láctico en concentraciones de: 15-27%, posee acción queratolítica e irritante y de esta forma se produce la destrucción de las verrugas, se utiliza en oclusión
Los efectos son a largo plazo.

Efectos adversos: prurito, ardor, irritación que generalmente son bien tolerados.

Cidofovir:

Se aplica en forma local, formulado en crema al 1%, durante 5 días el cual debe permanecer durante 5 horas y posteriormente se procede a retirar el producto con agua y jabon.
El tratamiento debe ser realizado durante 18 semanas con un intervalo de una semana.

Efectos adversos: irritación, ardor, erosión, dolor.

Mecanismo de acción: es un análogo de los nucleótidos del ADN del virus, por lo cual inhibiría su reproducción.

Si luego de 3-6 sesiones de la aplicación de estos tratamientos no se observan resultados o los efectos adversos son poco tolerados, entonces se deben suspender los mismos y rotar hacia otros métodos.

Infeccion por HPV en niños:

Ya que en el 50% de los casos se produce la autoresolución de las lesiones,no se necesitan tratamiento, pero en el caso de que si sean necesarios entonces la elección de los mismos estaría sujeta al tamaño, localización, numero y tipo de verrugas así también como le edad y tolerancia a los tratamientos del niño.

Conclusión

Si bien contamos con metodos diagnósticos de bajo coste, debemos saber que en ciertas oportunidades necesitamos de otros más complejos, los que han sido mencionados anteriormente.
En sí este es un deber que corresponde a la salud pública, para evitar el aumento de los casos asociados a carcinomas cervicales y genitoanales, por lo que se deben ejecutar las medidas correspondientes en cuanto a inversión del gasto público, realizándose a nivel nacional y en forma de campañas masivas, para concientizar a la población.
En cuanto a los tratamientos, contamos con diversos tipos, pero ninguno erradica al 100% la infección producida por HPV.

Bien, es todo por hoy.
Gracias por leer.
En el próximo apartado les escribiré sobre métodos de prevención y vacunas.
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Dra.Maria Karina Ruffino
Medica: U.B.A.
M.N: 102251, MP.447469
Bibliografia utilizada disponible en internet:

Virus del papiloma humano (HPV). Parte II (clinica y terapeutica)
fuente
Consenso del papiloma virus humano. Sociedad de Dermatologia Argentina
Fuente
Prueba de Papanicolau
fuente
Biopsia dirigida por colposcopia
fuente
Anoscopia:
fuente

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Saludos @dra.karina muy buen material médico! le hice llegar unas sugerencias al privado del discord

Gracias por su aporte, ya estoy revisando algunas cosas. Muchos saludos!

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