¿Qué hacer? Control de hemorragias

in steemstem •  6 months ago 


El control del sangrado de una herida es una prioridad en los primeros auxilios que se le brindan a todo paciente, comenzando desde el paramédico que es el primer personal de salud en una escena pre hospitalaria hasta que el paciente es llevado a un centro de atención especializado.

Con mayor frecuencia las heridas que se suelen observan son las que se realizan en las extremidades y que en ciertas oportunidades esta se torna aparatosas, por perdida abundante de sangre. Durante la guerra de Vietnam las hemorragias secundarias a heridas en extremidades representaron la primera causa de muerte de esta época.

Cuando se tratan de lesiones traumáticas y se pretende brindar el mejor cuidado, resultando esenciales las técnicas médicas que nos permiten controlar en primera instancia las hemorragias de forma rápida y eficaz.


Paramédico. Licencia CC BY-SA 4.0. Fuente Wikimedia Commons. Autor: Lema123

El organismo ante lesiones externa que generen perdida de la continuidad de la piel tiene como mecanismo de protección una fase de hemostasia primaria y secundaria, donde en la primera ser mediada por plaquetas principalmente y en la segunda etapa de hemostasia será mediante los factores de coagulación, sin embargo en esta oportunidad describiremos para estudio la primera fase.

La hemostasia primaria constituye la principal respuesta biológica ante la lesión externa de la piel, favoreciendo la formación de tapones hemostáticos de plaquetas a los pocos segundos de producirse una solución de continuidad traumática en la piel. Las fibras de fibrina se reúnen alrededor del tapón plaquetario en minutos. Esta red de fibrina es parte de una respuesta temprana que inicia el proceso de curación de heridas.

El control del sangrado es necesario para establecer y ofrecer una estabilidad hemodinámica al paciente y evitar compilaciones severas e inclusos la muerte.

La hemostasia es el primer paso en la preparación del cierre de herida y cuando no ocurre de forma adecuada o esta falla, puede desencadenar la formación de hematomas, déficit en la cicatrización, aumentar el riesgo de infecciones locales y en casos severos diseminada, así como también conducir a la isquemia del tejido y l muerte del miembro o extremidad afectada.

Los grandes hematomas pueden llegar a causar una dehiscencia de suturas de una herida. El sangrado de las heridas dependerá de la magnitud y profundidad de la misma es decir que esta puede ser superficiales o profundas. Las heridas superficiales tales como abrasiones, avulsiones o simples laceraciones suponen un daño a la epidermis, dermis y tejido subcutáneo, por lo tanto el sangrado que se origina de este tipo de lesiones proviene de capilares, pequeñas venas o arteriolas y por lo tanto la cantidad del sangrado suelen ser escaso.

Mientras que las heridas profundas que involucra la fascia por ende grandes vasos y por lo general son producto de heridas punzantes profundas, heridas por arma de fuego o traumáticas por aplastamiento importante desencadenas sangrados exagerados en su mayoría.

Por lo tanto la forma de tratar estas heridas sangrantes dependerá de la naturaleza del sangrado (si son afectados los vasos pequeños o los grandes) el lugar de la lesión y duración con otros órganos importantes.


Cerebro.Fases de la Hemostasia. Licencia CC BY-SA 4.0. Fuente Wikipedia. Autor:Dr Graham Beards

El control inmediato del exceso de sangrado siempre es una prioridad y debería realizarse en el primer contacto paciente – auxiliar medico (paramédico). El momento y las técnicas utilizadas para aislar, controlar la fuente de sangrado dependerán de la prioridad en el tratamiento de cada paciente. Por ejemplo en un paciente poli traumatizado se debe realizar un torniquete o un vendaje compresivo como primera medida para controlar el sangrado.

No existe una contraindicación absoluta para ninguna técnica en particular que controle la hemorragia. Todo medico deberá elegir la técnica más adecuada para la situación particular del paciente. Nunca debemos distraer la atención hacia una herida más impresionante ni perder la vista a aquellas heridas más pequeñas menos llamativas ya que estas pueden llegar a ser amenazante para la vida.

Cuando nos enfrentamos a múltiples heridas deberíamos utilizar aquellas técnicas más simples, sencillas y eficaces para lograr el control de las hemorragias.

Para el control de las hemorragias unas de las cosas más importantes representan la atención y manejo primario en el lugar donde se lleva a cabo el primer contacto con el paciente. Lo más sencillo y que resulta beneficioso es la ejecución de presión directa sobre el lugar donde proviene la hemorragia.

Debemos considerar que aquellas heridas pequeñas sin compromiso hemodinámico se podría administrar un anestésico local antes de iniciar la manipulación de la herida. Siempre se ha recomendad irrigar las heridas contaminadas con solución fisiológica para de esta manera limpiarlas, extraer cuerpos extraños o suciedad.

Presión Directa

La forma más rápida y sencilla de detener un sangrado consiste en la aplicación de presión directa sobre la herida sangrante. La elaboración de un vendaje compresivo ha sido útil durante muchos años para el control del sangrado, sin embargo la mayoría de estos vendajes no ejercen la presión correcta dejando que estos actúen como esponja en lugar de un vendaje compresivo como tal, ya que lo que se logra es esconder una perdida sanguínea con abundante material del vendaje.

Tan pronto sea posible se debe explorar la o las heridas, se recomienda que esto se lleve a cabo en un lugar con buena iluminación, y circunstancias que lo permitan, ya que hasta el sangrado más activo puede tener su origen desde varias fuentes.

La elaboración de presión directa sobre los vasos sanguíneos afectados ofrece suficiente tiempo para permitir la formación del tapón plaquetario, actuando así los mecanismos naturales de la hemostasia primaria. La mayoría de las heridas suelen controlarse a los 10 a 15 minutos de ejercer presión en el vaso arterial.

La aplicación de presión sobre el extremo proximal de la arteria cercana a la lesión, impide la entrada de sangre y favorece al control de la hemorragia cuando es difícil realizar la exploración de la herida en la zona del accidente, y debe ser canalizado de forma inmediata a un centro médico especializado para exploración adecuada de la herida y su resolución.


Vendaje. Licencia CC BY-SA 3.0. Fuente Wikipedia. Autor Cecilia Grierson

Torniquetes

Este método ha sido de gran atención y uso a la largo de la historia, ya que en realidad son poco útiles y beneficiosos, teniendo mejores resultados el vendaje compresivo, ya que este último genera menos isquemia tisular, sobre todo en aquellas heridas importantes por aplastamiento, amputaciones entre otras.

Los torniquetes pueden ser necesarios y útiles en catástrofes en pacientes con sangrados significativos, donde controlar la hemorragia de forma rápida es la prioridad y así ganar más tiempo y dedicar a más personas heridas, la aplicación de este método se debe considerara como último recurso cuando otras técnicas han fallado y la vida del paciente se encuentra en peligro.


Torniquete médico. Imagen de dominio público. Fuente: Openclipart

Ligadura de los vasos

Para llevara a cabo este método se deben inspeccionar cuidadosamente las heridas sangrantes activas. Inicialmente coloque un manguito de presión arterial cercano a la herida e insúflelo hasta conseguir un campo seco, a medida que se desinfla lentamente se va perdiendo presión, por ende, las arterias serán las primeras en evidenciarse. Para un control eficaz se deberá ligar principalmente los vasos de tamaño grande e intermedio, pero para esto se debe tener conocimiento de la anatomía de la zona afectada, sobre todo las extremidades que lo es más frecuentemente afectado.

Se deberán ligar los vasos sangrantes que se visualizan con suturas, tome el extremo del vaso sangrante con una pinza hemostática, proceda a pasar un hilo del tamaño correcto y de preferencia suturas absorbibles, finalmente ate y fije la sutura alrededor de la base del vaso sangrante y retire con cuidado la pinza sangrante.

Vasoconstrictores

Por lo general, los pequeños vasos sangrantes se vaso constriñen y dejaran de sangrar una vez que se han tratado los vasos grandes. De no ser así, resulta eficaz utilizar fármacos vasoconstrictores locales, como la adrenalina, que se puede utilizar de dos formas, aplicada en forma de inyección alrededor de los bordes de la herida con frecuencia se acompaña con anestésicos locales, otra opción es tomas una gasa empapada con solución salina y adrenalina para cubrir la herida por alrededor de 5 minutos.

Como alternativas tenemos la cocaína tópica (1% al 4%) es un potente vasoconstrictor sobre todo en la mucosa. También se emplean combinaciones de tetracaína 0,5%, adrenalina 1:2.000 y cocaína con efecto anestésico y para hemostasia de heridas, por medio de apósitos oclusivos en las lesiones.


Apósitos. Imagen de dominio público. Fuente Pixabay

Agentes hemostáticos tópico

En algunas ocasiones suelen persistir una pérdida de sangre difusa tras la ligadura de los vasos sanguíneos más llamativos, a pesar de que en su mayoría no originan un compromiso hemodinámico, pueden desencadenar problemas al momento del cierre de la herida e incluso problemas estéticos.

La aplicación de celulosa oxidada (Gurgicel) o gelatina seca (Gelfoam) proporcionan una matriz que facilitan a las plaquetas su proceso d hemostasias. Las heridas más problemáticas pueden tratarse con estos agentes y cubrirse con un apósito a presión, tras unos minutos se podrán suturar, otra opción consiste en dejar el agente hemostático en la herida, cerrar la herida y colocar un apósito a presión.

Heridas en cuero cabelludo

El control del sangrado del cuero cabelludo en un paciente politraumatizado, puede originar un sangrado profuso e incluso en algunas oportunidades compromiso hemodinámico. Se deben tratar y resolver lo más pronto posible, una alternativa consiste en la aplicación de clips del cuero cabelludo de Raney, otra opción es colocar pinzas hemostáticas en los puntos de sangrado activo para proceder a la administración de anestesia local alrededor de la herida y proceder a la realización de puntos de sutura en forma de ocho, suturas continuas simples o suturas de colchonero para el cierre de la herida.

Heridas con exposición ósea

El hueso expuesto es una herida aparatosa con tendencia al sangrado, que algunas ocasiones resultan en amputaciones. La cera para hueso puede servir para taponar estos sitios y detener temporalmente el sangrado hasta que se puede ejecutar su resolución final.

Conclusiones

Una herida sana es la prueba de una hemostasia adecuada. Los cuidados habituales de una herida deberían incluir la verificación de una línea de incisión sana y la ausencia de hematoma o infección.

Todas las técnicas ya descritas en el presente artículo, cuando se realizan de forma correcta como se describió, originaran resultados favorables con bajo índice de complicaciones. Existe el riesgo de isquemia y pérdida de una extremidad cada vez que se realiza un torniquete, cuando este se emplea por uso prolongado, hasta ahora se recomienda el empleo de un torniquete por un máximo de 30 minutos, se debe soltar el torniquete y evaluar periódicamente hasta la resolución de la herida.

No se deberá utilizar adrenalina o cualquier otro tipo de vasoconstrictor en los dedos de la mano, pie, orejas, nariz o pene ya que puede originar la isquemia y pérdida del tejido. Siempre tendremos tener que cuidado cuando se utilicen vasoconstrictores tópicos para que la dosis total administrada no produzca efectos adversos como hipertensión, taquicardia o convulsiones.

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