Prácticas transfusionales en obstetricia y en la enfermedad hemolítica del recién nacido

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Las prácticas transfusionales son uno de los procesos hematológicos de mayor uso con un respaldo de evidencia que permite la seguridad del donante y de los pacientes que reciben transfusiones; tomando en cuenta siempre, reducir o eliminar la necesidad de las mismas si existe la posibilidad de aplicar otra alternativa de tratamiento, es decir que, sólo se ejecutará la transfusión a pacientes con hemoderivados (concentrado globular, plasma o sus derivados, etc.) que especifique la orden médica, los cuales deben suministrarse adecuadamente bajo procesos que ofrecen al paciente una optima seguridad.

Las prácticas transfusionales utilizadas en tratamientos de obstetricia y en pacientes neonatos, son una parte esencial dentro de la asistencia médica moderna que les puede salvar la vida a estos pacientes (obstétricos y pediátricos). Y para obtener una unidad de sangre de un donante que luego debe ser transfundida al paciente, se tiene que pasar por un proceso complejo. Considerando su importancia, se deben cumplir, estrictamente, varios pasos que garanticen la seguridad total de la transfusión. Las complicaciones graves postransfusionales no son frecuentes debido a que siguen las normas establecidas basadas en la evidencia, lo cual disminuye cualquier efecto adverso y garantiza que el proceso sea administrado en forma apropiada, evitando errores humanos que podrían salir costosos y fatales. En todos los servicios de hemoterapia (bancos de sangre), el personal calificado se esfuerza por ofrecer productos sanguíneos que estén realmente disponibles y óptimamente seguros para los pacientes.

En este apartado se exponen las prácticas transfusionales que se realizan dentro del área de obstetricia; también se refleja la transfusión intrauterina como parte de este proceso, acompañada de una breve y oportuna información acerca del tratamiento exanguinotransfusión. Se inicia el tema con una llamada textual que explica la hemorragia obstétrica y otra acerca de la enfermedad hemolítica del recién nacido, ambas justifican el contenido del presente informe que está dirigido a todo equipo de salud (médicos, enfermeras, bioanalistas, etc.) y al público en general que se interese por esta valiosa información.


Portada con fondo fotográfico de de mi autoría (Sala de Partos 03-10-2019 10:45 pm), reeditada en PowerPoint

“…La hemorragia obstétrica mayor es una afección grave, caracterizada por la pérdida de sangre en el periparto, franca u oculta, que pone en peligro la vida. Las prioridades de su tratamiento son: detener el sangramiento, reponer el volumen sanguíneo, mantener el transporte de oxígeno a los tejidos y mantener la hemostasia. El papel de la transfusión de sangre y sus componentes es trascendental a la hora de encarar estas prioridades, particularmente el transporte de oxígeno y la hemostasia…”

“…La enfermedad hemolítica del recién nacido (EHRN), también llamada eritroblastosis fetal, es un trastorno sanguíneo en el que una madre produce anticuerpos durante el embarazo que atacan los glóbulos rojos de su propio feto, cuando la madre y el bebé tienen tipos de sangre diferentes. En la mayoría de estos casos, una diferencia en el tipo Rh (incompatibilidad Rh) provoca la enfermedad. Esto ocurre sólo cuando la madre tiene sangre Rh negativo y el feto sangre Rh+, heredada del padre…”

Los glóbulos rojos fetales presentan antígenos eritrocitario heredados del padre que pueden no estar presentes en la madre. La hemorragia feto-materna ocurre en casi todos los embarazos, a pesar de esto, sólo un pequeño porcentaje de madres desarrollan, antes ó después del parto, anticuerpos contra los antígenos eritrocitarios provenientes del padre. El desarrollo de aloinmunización, con producción de anticuerpos clínicamente significantes ocurre en el 0,24% de las pacientes. Los anticuerpos IgG maternos son capaces de atravesar la barrera placentaria y opsonizar los glóbulos rojos fetales, ocasionando la hemolisis de estos glóbulos a nivel del bazo fetal. Este síndrome conocido como Enfermedad Hemolítica del Recién Nacido (EHRN), puede variar de severidad desde la sensibilización de los glóbulos rojos fetales sin hemolisis aparentes, hasta la anemia severa y muerte en útero por Hidrops fetalis. Los anticuerpos IgM (ejemplo: anti-I, anti-Le, anti-P1) no causan EHRN, porque a diferencia de la IgG, no cruzan la barrera placentaria.

La causa más común de EHRN es producida por anti cuerpos contra el antígeno D del sistema Rh. La incidencia de EHRN ha disminuido considerablemente con la admistración rutinaria de la Ig anti-Rh en la mujer embarazada, para prevenir el riesgo de inmunización. A un cuando la incompatibilidad ABO es más frecuente que la Rh, la EHRN por incompatibilidad ABO es rara. Otros antígenos del sistema Rh como c y E, así como otros grupos sanguíneos (Kell, Duffy) pueden ser causa de aloinmunización y EHRN, tanto en madres Rh(D) negativo como Rh(D) positivo.

La evaluación médica de toda paciente embarazada durante la primera consulta debe incluir las realización del tipiaje y la determinación de anticuerpos irregulares contra antígenos eritrocitarios, con el fin de identificar anticuerpos capaces de producir EHRN é identificar las embarazas Rh negativo susceptibles de recibir la globulina hiperinmune anti-Rh. Si la madre es Rh(D) negativo y el estudio inicial de anticuerpos es negativos, debe repetirse a las 28-29 semanas de gestación para administrar una dosis profiláctica de 300µg de IgRh en ese momento. Después del parto de hijos Rh(D) positivo, todas las madres Rh(D) negativo deben recibir una segunda dosis de 300µg de IgRh IM ó 120µg IV, en las 72 horas posteriores al nacimiento. Muchos recomiendan cuantificar la hemorragia feto-materna, por lo menos una después del parto, para detectar aquellos casos de HSM masiva y establecer la necesidad de dosis adicional de IgRh.

Si en cualquier momento durante el embarazo se detecta la presencia de anticuerpos contra un antígeno eritrocitario capaz de producir EHRN, se debe proceder a la titulación periódica del anticuerpo, además del control y seguimiento del embarazo, se hará en consulta de alto riesgo obstétrico.

Transfusión Intrauterina


El objetivo principal del control prenatal de un embarazo complicado con aloinmunización Rh es determinar si el feto está en riesgo de EHRN y diagnosticar precozmente la anemia fetal para prevenir el Hidrops fetalis.


Imagen modificada en PowerPoint de un ultrasonido Hidropesía fetal, de documentación libre GNU (CC0)

Tradicionalmente el seguimiento se realiza midiendo los niveles de bilirrubina en el líquido amniótico (Densidad óptica del líquido amniótico); lo que permite determinar el grado de severidad hemolítica. Adicionalmente se utiliza ecosonograma para diagnóstico precoz de Hidrops fetalis, y más recientemente, se ha introducido el Eco Doppler para el diagnóstico de la anemia fetal.

Los fetos severamente afectados con menos de 32 semanas de gestación, pueden ser transfundidos por vías intravascular (TIV) o intraperitonial (TIP) a intervalos periódicos, hasta que la viabilidad del feto permita la interrupción del embarazo.

La transfusión intrauterina se recomienda cuando el hematocrito (Hto) fetal se encuentre por debajo del 30% y la hemoglobina (Hb) es menor de 10 g/dl. La TIP puede iniciarse desde la semana 16, mientras que la TIV es prácticamente imposible antes de la semana 20, por ser muy difícil el abordaje de la circulación fetal. La sangre a transfundir debe ser serológicamente compatible con el suero materno. Sí se desconoce el grupo sanguíneo del feto, puede utilizar glóbulos rojos O Rh(D) negativo, que no posean el antígeno para el cual la madre presenta anticuerpos. Deber utilizarse sangre menor de 7 días de extraída, para asegurar una mejor sobre vida de los glóbulos rojos transfundidos. El Hto de las unidades a transfundir debe ser, al menos, de 80%, para evitar sobre carga de la volemia fetal. El volumen a transfundir dependerá de la edad estacional, la volemia del feto y la técnica empleada. El volumen promedio para la transfusión por vía intravascular es de 50 ml/kgr de peso no hidrópico, transfundida a una velocidad de 7-10 ml/minutos y en un tiempo no menor a 60 minutos. La transfusión debe repetirse cada 2 a 3 semanas dependiendo del descenso de la Hb, hasta las 32 a 34 semanas, momento en que debe decidirse la interrupción. Es recomendable que todos los componentes celulares utilizados en la transfusión intrauterina sean irradiados, para evitar la enfermedad injerto versus huésped asociada a transfusión (EIVHAT). Sí la madre es CMV negativa o se desconoce su estado serológico, se debe utilizar glóbulos rojos leucorreducidos o provenientes de donantes CMV negativos y deben ser Hb S negativo.

Exanguinotransfusión (tratamiento)


Los recién nacidos severamente afectados requieren de exanguinotransfusión, cuyo objetivo es:

“…El recambio se hará mediante una jeringa y una llave de paso que solo gira en un sentido para evitar errores en el intercambio. Los recambios serán lentos en emboladas de 5, 10, 15 o 20cc, según el peso del niño, descansando después de introducir cada embolada de sangre...”

La sangre debe ser compatible con el suero de la madre y ABO compatible con el grupo del paciente, debe tener menos de 7 días de extraída para asegurar la máxima viabilidad de los glóbulos transfundidos y evitar el pH bajo, la disminución de los niveles de 2,3 difosfoglicerato y el incremento del K+ que caracteriza a las unidades más antiguas.

Es deseable un Hto de 50% a 60%. Es común el uso de sangre reconstituida con PFC (plasma fresco congelado) de grupo AB. Los componentes deben ser leucorreducidos ó provenientes de donantes CMV negativos.

Transfusión a paciente de Obstetricia


Optimización de la paciente para el acto quirúrgico (cesárea), se le suministra concentrado globular para corregir los niveles de Hb y Hto; se mantiene la terapia transfusional hasta terminar la unidad de concentrado globular.


Paciente transfundida por el Médico-Obstetra con una unidad de concentrado globular, por presentar anemia ferropenia para mejorar condiciones de la madre y oxigenación del feto


¡ Final Feliz !

Las tres anteriores fotografías son de mi autoría, capturadas con una cámara Kodak Easy Share C140 (Septiembre 30-2019 11:25 pm), y reeditadas en Paint. Se le solicitó el permiso correspondiente al personal autorizado de salud y a la paciente sometida a cesárea para hacer uso de éstas imágenes en el presente trabajo

Las prácticas transfusionales son mucho más que una transfusión de componentes sanguíneos. Abarcan, además de la terapia transfusional, la inmunoterapia. Es una práctica dependiente de sofisticados laboratorios y personal calificado, que en la utilización y buen manejo de estrictos procesos, minimizan los riesgos de transmisión de enfermedades infecciosas, además de maximizar la compatibilidad entre los pacientes y los donantes, evita la aparición o recurrencia de las reacciones transfusionales estableciendo el estudio de las causas adversas. Es toda una asesoría y control de calidad biológica, en donde se incluye su almacenamiento, conservación y transporte de los hemoderivados.

¡ La mejor transfusión es la que no se cumple !

La toma de decisiones frente al uso apropiado de la sangre, el estudio de las posibles alternativas para evitar la práctica transfusional, como lo son: las pruebas transfusionales en las muestras del donante y el paciente (receptor), las consecuencias de la transfusión y la hemovigilancia.

Las prácticas transfusionales se basan en el logro de los objetivos con la responsabilidad y asistencia de una representación multidisciplinaria de las áreas clínicas, de los laboratorios y de la gestión Médico-Enfermería; incluyendo al Hematólogo, con la adecuada comunicación entre los servicios Obstetricia y Banco de Sangre. Todos responsables de las auditorías y controles de calidad, las pautas y/o normas preestablecidas para optimizar dicho proceso que involucra la transfusión.

Dentro del área de Obstetricia, en el servicio de sala de partos, existen ocasiones importantes, en donde se presentan demandas de hemoderivados en grandes cantidades, debido a las complicaciones de las pacientes de este servicio; en consecuencia, se justifica la insistencia de solicitar (diariamente) donantes a los familiares y/o pacientes que acuden a este servicio. A diario, se prevén ciertas cantidades reservadas para las guardias del turno nocturno, en el cual se hace más constante el flujo de pacientes obstétricas y es menester contar con grandes reservas debidamente almacenadas que se extraen (del donante) sólo durante el turno matutino y vespertino. Por lo tanto, es importante indagar y conocer las condiciones de las pacientes que puedan presentar hemorragias graves y otras patologías que demanden transfusión durante la guardia nocturna, para estar preparados (a tiempo) en la prevención de complicaciones y obtener óptimos resultados de una buena praxis.

Por lo general, y en estos tiempos de crisis que vive el país bolivariano, la causa de anemia más común entre las pacientes obstétricas es la deficiencia de hierro (Fe), no se alimentan de forma balanceada ni consumen otros suplementos vitamínicos que les aporte vitalidad y en consecuencia: un optimo desarrollo en su embarazo; para lo cual se sugiere el tratamiento alternativo que evitará la transfusión de hemocomponentes para el momento del parto (antes y después según diagnóstico), que conlleva a las visitas periódicas del control médico-obstetra quién administra el seguimiento y evolución del embarazo dándole tratamiento temprano con medicamentos y dosis para tal fin.

En todos estos casos clínicos (EHRN y embarazos en general), se hace importante la prevención ante la incompatibilidad sanguínea para disminuir la morbilidad de estas entidades. Ambos conyugues están en el deber de conocer el tipo de sangre (sistema ABO y el sistema Rh) que posee; además, de otros exámenes preventivos… Realizarse la prueba de Tipiaje para prevenir las consecuencias de enfermedades hemolíticas, las cuales pueden presentarse en sus futuros hijos de no ser compatibles según su grupo sanguíneo.

¡ Dona tu sangre y salva varias vidas !



Imagen decorativa: PIXABAY, gratis para usos comerciales

¡ Agradecida por su amable atención !


@wayuu-reg


Fuentes de información:

Sort:  

CAMPAÑA DIARIA DE DONACIÓN
¡ Hazte donante voluntario !
¡ SALVA VIDAS !

Las prácticas transfusionales permiten salvar vidas y mejorar la salud de los pacientes, ya que, las transfusiones de sangre se utilizan como apoyo de varios tratamientos; pero cuando hablamos de que ¡la mejor transfusión es la que no se cumple!, es porque se deben tomas muchas precauciones antes de suministrar una unidad de sangre o cualquier tipo de hemoderivado, debido a que la ejecución de una transfusión es un proceso delicado que es visto como un trasplante de órgano. Por esta razón, se le sugiere al paciente buscar tratamientos alternativos que le evite la transfusión sanguínea; y por lo general, no se ejecutan porque exponen a los pacientes a riesgos innecesarios.

La sangre donada debe analizarse siempre en los laboratorios bien equipados y con personal calificado que conozca perfectamente el proceso.

Las recolección, extracciones, almacenamiento, entre otros procesos que se realizan en los bancos de sangre, se ejecutan bajo un estricto control de calidad y la única forma de garantizar el suministro de sangre segura es la donación periódica por voluntarios (fijos y registrados) no remunerados. Son una base estable que permiten garantizar un suministro fiable y suficiente de sangre no contaminada; siendo así, el grupo de donantes más seguros, puesto que son los que tienen la menor prevalencia de infecciones transmisibles por la sangre.

¡Gracias por su atención!

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