Factores a tener en cuenta para una adecuada terapia antimicrobiana

La selección correcta de la terapia Antimicrobiana no se caracteriza por ser una tarea sencilla para los especialista de las diferentes ramas médicas, en muchas ocasiones por la disponibilidad de abastecimiento (Común en los países del tercer mundo) y en otras ocasiones por las diferentes contraindicaciones o el balance riesgo-beneficios que le aportan al paciente.

Los antibióticos los podemos prescribir de manera empírica, cuando no sabemos los gérmenes específicos, y en estos casos se requiere antimicrobianos de amplio espectro, para garantizar cubrir adecuadamente al paciente, o de lo contrario también se pueden prescribir como tratamiento definitivo, cuando mediante algún complementarios dígase cultivo, antibiograma etc, sabemos el germen y atacamos con el antibiótico (AB) óptimo para ese caso.

Hoy me planteo como objetivo , que sea de conocimiento para mis fieles lectores el aprendizaje de algunos factores a tener en cuenta para una correcta selección del antimicrobiano a prescribir.

_{Fuente de la Imagen Autor: cielo}

Sensibilidad: pueden observarse amplias variaciones en la sensibilidad de diferentes cepas de la misma especie bacteriana a los antibióticos.

Se cuenta con diversas pruebas para determinar la sensibilidad de las bacterias ante cada medicamento:

Técnica de difusión en disco: es sencilla y relativamente barata, aporta datos cualitativos acerca de la sensibilidad de un gérmen particular a un AB preciso.

Métodos de dilución en agar o en caldo: utilizan el antibiótico en concentraciones diluidas de modo seriado con el fin de identificar el microorganismo.

Factores farmacocinéticos: los buenos resultados del tratamiento dependen de lograr actividad antibacteriana en el sitio de la infección sin toxicidad notable para el huésped.

El acceso de los antibióticos al sitio de infección depende de varios factores:

Si la infección se encuentra en el Liquido Cefalorraquídeo (LCR), el fármaco debe penetrar la barrera hematoencefálica (BHE) y muchos de los antibióticos no poseen esta capacidad; no obstante, la integridad de la BHE disminuye durante la infección bacteriana activa favoreciéndose la penetración de estos fármacos.

Es esencial conocer también el estado de los mecanismos de eliminación de fármacos que tiene un enfermo individual. Casi todos los AB o sus metabolitos se excretan por los riñones (se debe tener cuidado cuando se utilice aminoglucósidos, cefalosporinas o vancomicina en pacientes con decremento de la función renal porque todos estos compuestos se eliminan exclusivamente por mecanismos renales y su toxicidad guarda relación con su concentración en plasma y tejidos).

En el caso de fármacos que se eliminan o metabolizan en el hígado (eritromicina, cloramfenicol, metronidazol, clindamicina), se necesita disminuir la dosis en sujetos con insuficiencia hepática (la vida media de rifampicina se prolonga en pacientes cirróticos, la ampicilina, que se excreta normalmente por la bilis, puede ver afectado su acceso a vías biliares en caso de infección u obstrucción de dichas vías).

_{Fuente de la imagen Autor: Nataliya Vaitkevich}

Vía de administración: se prefiere, en la medida de lo posible, la administración vía oral de los AB pero suele puede realizarse como alternativa la vía parenteral en pacientes muy graves, en quienes se necesita alcanzar concentraciones mayores del fármaco.

Consideraciones del huésped: a menudo, factores innatos o propios del huésped que podrían no guardar relación con el cuadro infeccioso son los determinantes, no solo del fármaco escogido, sino también de la dosis, vía de administración, riesgos de efectos adversos y eficacia terapéutica.

Factores locales: pueden modificar la actividad antibacteriana del fármaco; por ejemplo, el pus, interfiere con la acción de aminoglucósidos y vancomicina; los hematomas infectados pueden ligar penicilinas y tetraciclinas y aminorar la eficacia de estos agentes; el pH en cavidades abscedadas y otros sitios infectados cerrados (espacio pleural, LCR, orina), casi siempre es ácido con lo cual se pierde extraordinariamente la actividad antimicrobiana de aminoglucósidos, eritromicina y clindamicina (sin embargo, otros son más eficaces en este medio ácido como clortetraciclina, nitrofurantoína y metenamina); el medio anaerobio también interfiere con la actividad de los aminoglucósidos.

En los abscesos, en general es mala la penetración de los AB pues existe una marcada disminución del riego sanguíneo en estas condiciones (no se debe supeditar el tratamiento antibacteriano al drenaje quirúrgico, que es el tratamiento de elección).

También, la presencia de cuerpos extraños en un sitio infectado disminuye las posibilidades de éxito con el tratamiento antibacteriano.

Edad: constituye un factor determinante en las propiedades farmacocinéticas de los AB. En los neonatos (que presentan poco desarrollo de los mecanismos de eliminación y en particular la excreción renal y la biotransformación hepática) se puede desarrollar el denominado “síndrome gris” con el uso de cloramfenicol sino se hacen ajustes en su dosificación.

En los ancianos son más frecuentes los efectos ototóxicos causados por los aminoglucósidos.

Los factores propios del desarrollo también pueden regir el tipo de reacción adversa al medicamento. Por ejemplo, las tetraciclinas se unen con avidez a dientes y huesos en desarrollo y su uso en niños de corta edad puede causar retardo del crecimiento óseo y manchas o hipoplasia en el esmalte dental; las fluoroquinolonas se acumulan en el cartílago de los huesos en desarrollo y afectan su crecimiento; el uso de sulfonamidas en neonatos puede provocar kernicterus.

Factores genéticos: diversos fármacos como sulfonamidas, nitrofurantoína, cloramfenicol y ácido nalidíxico pueden provocar hemólisis aguda.

_{Fuente de la imagen Autor:Jonas Kakaroto}

Embarazo: aumenta el riesgo de reacciones adversas; por ejemplo el uso de estreptomicina puede ocasionar hipoacusia en el neonato y las tetraciclinas afectan los huesos y los dientes del feto. Además, la embarazada tratada con estos fármacos puede desarrollar pancreatitis mortales y lesiones renales. A través de la lactancia se pueden transmitir algunos AB.

Alergia a fármacos: los AB en general y los betalactámicos en particular tienen la capacidad de inducir reacciones alérgicas (también las sulfonamidas, nitrofurantoína y eritromicina se han asociado a reacciones de hipersensibilidad). Los individuos con antecedentes de alergia atópica son más susceptibles de padecer tales reacciones.

Trastornos del sistema nervioso: los pacientes con patologías que los predispone a convulsiones están en peligro de sufrir crisis motoras cuando reciben altas dosis de penicilina G (la neurotoxicidad de los betalactámicos guarda relación con concentraciones aumentadas de estos fármacos en el LCR y casi siempre se observa en sujetos con insuficiencia renal que reciben dosis altas de estos compuestos). Los pacientes con miastenia grave u otros problemas neuromusculares son más sensibles al efecto de bloqueo neuromuscular que provocan los aminoglucósidos y polimixinas.

•Aspectos a tener en cuenta antes de aplicar una antibioticoterapia.Rev Cubana Med Gen Integr v.21 n.1-2 Ciudad de La Habana ene.-abr. 2005.Moisés Morejón García y Manuel Cué Brugueras. Link

•Normas y Estrategias Para el uso Racional de Antibióticos.Dr. Oscar Vera Carrasco.Rev. Méd. La Paz v.18 n.1 La Paz 2012.Link

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